Leczenie kiły sercowo-naczyniowej

Kodejszko podkreśla konieczność przestrzegania w leczeniu chorych na kiłowe zapalenie tętnicy głównej i mięśnia sercowego 2 głównych zasad: 1) w przypadkach przebiegających z niewydolnością krążenia przed przystąpieniem do leczenia swoistego należy niewydolność usunąć; 2) leczenie swoiste należy przeprowadzać bardzo ostrożnie, rozpoczynając od małych dawek leków przeciwkiłowych i stosując je w większych odstępach czasu ze względu na możliwość powstania odczynu Łukasiewicza, Jarischa i Herxheimera oraz „paradoksu leczniczego”. Konieczność uprzedniego zlikwidowania niewydolności krążenia wypływa z klinicznych spostrzeżeń pogorszenia stanu takich chorych pod wpływem leczenia swoistego. Leczenie swoiste rozpoczyna się w okresie wydolności krążenia, a u chorych z niewydolnym krążeniem jedynie wtedy, gdy niewydolności nie można usunąć pomimo starannie przeprowadzonego leczenia. Leczenie swoiste dużymi dawkami od samego początku, wywołując groźny odczyn, może spowodować niedrożność tętnic wieńcowych serca, zawał mięśnia sercowego i doprowadzić do śmierci chorego. Przed rozpoczęciem leczenia kiłowego zapalenia tętnicy głównej należy zawsze wykonać badanie elektrokardiograficzne i w razie ujawnienia się niewydolności wieńcowej leczenie swoiste przeprowadzać z wielką ostrożnością (Butterly i Fishman). Duże dawki leków przeciwkiłowych zastosowane od samego początku mogą wywoływać szybki rozpad i wessanie się nacieków swoistych w mięśniu sercowym i ścianach naczyń krwionośnych z następowym rozrostem w ich miejscu bliznowaciejącej, mniej wartościowej tkanki łącznej. Powstające rozległe blizny zniekształcają ścianę tętnicy głównej, doprowadzają do zwężenia ujść tętnic wieńcowych serca i powodują powstanie niedomykalności zastawek tętnicy głównej. Pomimo cofnięcia się zmian kiłowych stan narządu krążenia po krótkim okresie poprawy wyraźnie pogarsza się. Tego paradoksu leczniczego unika się, stosując małe dawki leków przeciwkiłowych, a wtedy zmiany swoiste cofają się powoli i nadąża odnowa komórek zróżnicowanych w ścianie tętnicy głównej. Rimsa i Griffithproponują rozpoczynać leczenie od małej dawki leków swoistych przy jednoczesnej kontroli — przed i następnego dnia po podaniu wstępnej dawki — odczynu opadania krwinek czerwonych, leukocytozy i eozynofilii (oblicza się bezwzględną liczbę eozynofilów w komorze po zabarwieniu ich płynem Dungera zawierającym eozynę). Zwiększenie się którejkolwiek z tych wartości ostrzega przed możliwością wystąpienia pełń objawowego odczynu. Orłowski dla uniknięcia tego odczynu zaleca przed rozpoczęciem leczenia swoistego zastosowanie przetworów jodowych przez 10—14 dni, z następowym leczeniem przetworami bizmutu (wstrzyknięcia domięśniowe 2 razy w tygodniu przez 8 tyg.). Dopiero po tym wstępnym okresie leczenia zaleca rozpoczęcie podawania penicyliny. Bruetsch poleca powtarzać leczenie penicyliną 2—3 razy do roku przez co najmniej 3 lata bez względu na ujemne wyniki badań serologicznych. Ujawnienie się dodatnich odczynów serologicznych po poprzednim zniknięciu jest wskazówką do wznowienia leczenia. Konsekwentnie stosowany schemat w leczeniu tej choroby jest bardziej wskazany, niż beztroski optymizm. Jeżeli zmiany anatomiczne wywołane zakażeniem kiłowym są już nieodwracalne, leczenie swoiste jest bezskuteczne. Sinclaire i Websterbadali histologicznie tętnice główne chorych, którzy otrzymywali leczenie penicyliną przez 2 mieś. lub krócej przed śmiercią, i znaleźli u nich znaczne zmiany w ścianie aorty, w postaci rozległych nacieków limfocytarnych z komórkami plazmatycznymi. U innych chorych, którzy otrzymywali penicylinę wcześniej niż na 2 mieś. przed śmiercią i byli skrupulatnie leczeni, zmiany histologiczne w ścianie aorty były nieznaczne, a nacieki niewielkie. Autorzy sądzą, że odpowiednie leczenie penicyliną wyraźnie wpływa hamująco na swoisty proces zapalny w ścianie tętnicy głównej. W leczeniu kiłowej niedomykalności zastawek aorty należy uwzględnić możliwości leczenia chirurgicznego. Postępowanie lecznicze w przypadku tętniaka aorty ma na celu zmniejszenie objawów przedmiotowych i zatrzymanie postępu procesu kiłowego środkami chemioterapeutycznymi i — w pewnych przypadkach — za pomocą zabiegów z zakresu chirurgii naczyniowej. Rozwój angiochirurgii umożliwił radykalne leczenie nawet dużych tętniaków. Główne kierunki rozwoju chirurgii naczyniowej wyrażają się ulepszeniem szwu naczyniowego oraz dążeniem do wypełnienia ubytków w tętnicy — powstałych po wycięciu odcinka chorobowo zmienionego — przez przeszczep (Bradham i Buxton). Początkowo stosowano głównie przeszczepy homo- plastyczne z naczyń konserwowanych. Obecnie coraz bardziej udoskonalono przeszczepy żylne i z tworzyw sztucznych, takich jak dakron, teflon, a także rodzima elana. Adamski (2) będąc zwolennikiem wycinania tętniaków w wypadku, gdy całkowita resekcja tętniaka łączy się z dużym niebezpieczeństwem dla chorego, wykonuje zabieg łagodzący, otaczając tętniak siatką teritalową wciągającą się dobrze i wzmacniającą ścianę tętniaka.